廣州市長期護理保險試行辦法

統(tǒng)一編號： GZ0320200234 文　　號： 穗醫(yī)保規(guī)字〔2020〕10號

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廣州市長期護理保險試行辦法

第一章 總則

　　第一條 為健全本市社會保障制度體系，保障失能人員基本照護需求，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的長期護理保險（以下簡稱長護險）參保籌資、待遇享受、管理及經(jīng)辦服務(wù)等活動。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政部門主管本市長護險工作，負責組織實施本辦法。負責長護險政策及管理工作；指導長護險經(jīng)辦工作；監(jiān)督長護險政策實施情況。

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責本市長護險的參保籌資、經(jīng)辦服務(wù)和協(xié)議管理工作。

　　市（區(qū)）財政、民政、衛(wèi)生健康、人社等部門按照各自職能開展相關(guān)工作。

第二章 參保繳費

　　第四條 本市職工社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱職工參保人員）、年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱居民參保人員），在參加我市社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）的同時參加長護險，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其建立長護險參保關(guān)系。

　　第五條 長護險通過單位和個人繳費、財政補助等途徑籌資。

　　職工參保人員參加長護險通過單位繳費和個人繳費籌資，其中單位繳費由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月劃轉(zhuǎn)，個人繳費由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從其職工醫(yī)保個人賬戶按月代扣代繳。

　　居民參保人員參加長護險通過個人繳費和財政補助籌資，個人繳費和財政補助由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個人繳費和財政補助部分中按年度劃轉(zhuǎn)。

　　參保人員按規(guī)定補繳醫(yī)保費的，其長護險費用同步補繳。

　　第六條 長護險繳費基數(shù)及費率標準如下：

　　（一）職工參保人員

　　長護險繳費基數(shù)為當年度職工醫(yī)保繳費基數(shù)，其中退休人員長護險繳費基數(shù)按照失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員標準為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。月繳費費率按以下標準執(zhí)行：

　　1.單位繳費費率，在職參保人員、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員、退休人員均為0.05%；

　　2.個人繳費費率：

　　（1）未滿35周歲參保人員個人不繳費；

　　（2）滿35周歲至未滿45周歲參保人員為0.02%;

　　（3）滿45周歲至退休前參保人員、退休延繳人員為0.08%；

　　（4）享受職工醫(yī)保退休待遇參保人員為0.12%。

　　（二）居民參保人員

　　長護險繳費基數(shù)為當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費基數(shù)，年繳費費率按以下標準執(zhí)行：

　　1.年滿18周歲的在校學生個人繳費和財政補助各為0.03%；

　　2.年滿18周歲的其他城鄉(xiāng)居民個人繳費和財政補助各為0.12%。

第三章 待遇支付

　　第七條 長護險基金按規(guī)定支付下列費用：

　　（一）長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱護理服務(wù)機構(gòu)）按規(guī)定提供護理服務(wù)發(fā)生的床位費；

　　（二）長護險服務(wù)項目范圍內(nèi)的生活照料費、與之相關(guān)的醫(yī)療護理費（含護理耗材費，下同）、設(shè)備使用費等符合規(guī)定的費用；

　　（三）符合規(guī)定的長護險評估費用。

　　第八條 長護險基金不支付下列費用：

　　（一）按規(guī)定從醫(yī)保、工傷保險、生育保險等其他社會保險支付的費用；

　　（二）按規(guī)定由第三人依法負擔的費用；

　　（三）超出長護險規(guī)定的支付范圍及標準的費用；

　　（四）在非長護險定點機構(gòu)發(fā)生的費用；

　　（五）參保人員住院、急診留觀期間發(fā)生的費用；

　　（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　第九條 參保人員申請享受長護險待遇，應按規(guī)定進行長護險評估，分為失能評估、延續(xù)護理評估和設(shè)備使用評估。長護險評估辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　正常享受醫(yī)保待遇且按規(guī)定參加長護險并足額繳費的參保人員，在長護險評估結(jié)果有效期內(nèi)，可在本市行政區(qū)域內(nèi)享受相應的長護險待遇。參保人員以享受醫(yī)保待遇時的險種身份對應享受相應的長護險待遇。

　　參保人員按規(guī)定補繳長護險費用的，其補付醫(yī)保待遇期間符合條件的長護險待遇可同步補付。

　　第十條 享受長護險待遇應符合以下條件之一：

　　（一）因年老、疾病、傷殘等原因，生活不能自理已達或預期將達六個月以上，病情基本穩(wěn)定經(jīng)失能評估為長護1-3級的人員（以下統(tǒng)稱長期失能人員）；

　　（二）年滿60周歲在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因規(guī)定的病種住院治療后病情穩(wěn)定，經(jīng)延續(xù)護理評估出院后有醫(yī)療護理需求的其他失能人員（以下統(tǒng)稱延續(xù)護理人員）；

　　（三）未入住護理服務(wù)機構(gòu)，經(jīng)設(shè)備使用評估后需使用規(guī)定設(shè)備的長期失能人員及延續(xù)護理人員（以下統(tǒng)稱設(shè)備使用人員）。

　　第十一條 長護險待遇類型分為以下三類：

　　（一）生活照料服務(wù)，包括基本生活照護（含基礎(chǔ)照料項目和按需照料項目）和專項生活照護，具體項目見表1；

　　（二）與生活照料服務(wù)密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)，具體項目見表2；

　　（三）設(shè)備使用服務(wù)，具體項目見表3。

　　市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)市場需求、基金運行情況等適時調(diào)整設(shè)備使用服務(wù)項目。

　　第十二條 符合以下條件的參保人員可按規(guī)定享受長護險待遇：

　　（一）長期失能人員

　　在護理服務(wù)機構(gòu)辦理登記入住或建床手續(xù)后，符合以下條件的可按規(guī)定享受長護險待遇：

　　1.長護1-3級的失能人員可按規(guī)定享受生活照料待遇；

　　2.長護2-3級的失能人員同時符合以下情形之一的，可按規(guī)定享受醫(yī)療護理待遇：

　　（1）長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道或有壓力性損傷，需定期處理；

　　（2）疾病、外傷等導致的至少一側(cè)下肢肌力為0-3級的癱瘓或非肢體癱的中重度運動障礙，需長期醫(yī)療護理；

　　（3）植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質(zhì)狀態(tài)等慢性疾病，需長期醫(yī)療護理。

　　在失能評估結(jié)果有效期內(nèi)需調(diào)整醫(yī)療護理項目的，由護理服務(wù)機構(gòu)調(diào)整。

　　（二）延續(xù)護理人員

　　參保人員有醫(yī)療護理需求，符合以下情形之一經(jīng)延續(xù)護理評估符合條件的，在護理服務(wù)機構(gòu)辦理登記入住或建床手續(xù)后，可按規(guī)定享受1-3個月的長護險待遇，一個年度內(nèi)享受待遇次數(shù)不超過2次：

　　1.長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道，需定期處理；

　　2.疾病、外傷等導致的至少一側(cè)下肢肌力為0-3級的癱瘓或非肢體癱的中重度運動障礙，需醫(yī)療護理；

　　3.植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質(zhì)狀態(tài)等慢性疾病，需醫(yī)療護理；

　　4.褥瘡Ⅱ期以上，需定期處理；

　　5.糖尿病合并肢端壞疽，需定期處理；

　　6.骨折牽引固定或髖部、脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后，需臥床醫(yī)療護理；

　　7.腦血管意外康復期并有偏癱或大小便失禁等功能障礙，需醫(yī)療護理；

　　8.慢性支氣管炎合并肺氣腫或肺心病，需醫(yī)療護理；

　　9.心功能Ⅲ級及以上的慢性心功能衰竭，或心功能Ⅱ級但合并有肺部或其他慢性感染等并發(fā)癥需長期氧療。

　　（三）設(shè)備使用人員

　　經(jīng)設(shè)備使用評估需使用規(guī)定設(shè)備的參保人員，由長護險定點輔助器具服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱設(shè)備服務(wù)機構(gòu)）根據(jù)設(shè)備使用評估結(jié)果按規(guī)定提供長護險待遇。

　　第十三條 護理服務(wù)機構(gòu)為長期失能人員和延續(xù)護理人員提供的長護險服務(wù)形式如下：

　　（一）機構(gòu)護理：入住護理服務(wù)機構(gòu)享受長護險待遇的長期失能人員、延續(xù)護理人員，由護理服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人員失能及護理需求情況制定護理計劃，并按照護理計劃提供全日制生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)；

　　（二）居家護理：居家建床享受長護險待遇的長期失能人員、延續(xù)護理人員，由護理服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人員失能及護理需求情況制定護理計劃，并按照護理計劃提供生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)。

　　居家護理生活照料服務(wù)分為三類：

　　1.A類護理：長護3級的失能人員，延續(xù)護理人員由護理服務(wù)機構(gòu)每日派護理人員上門提供生活照料服務(wù)；

　　2.B類護理：長護2級的失能人員由護理服務(wù)機構(gòu)派專職護理人員上門提供生活照料服務(wù)，其中職工參保人員每月上門次數(shù)不低于12次，每月服務(wù)時間為28小時；居民參保人員每月上門次數(shù)不低于6次，每月服務(wù)時間為14小時；

　　3.C類護理：長護1級的失能人員由護理服務(wù)機構(gòu)派專職護理人員上門提供生活照料服務(wù)，其中職工參保人員每月上門次數(shù)不低于4次，每月服務(wù)時間為8小時；居民參保人員每月上門次數(shù)不低于2次，每月服務(wù)時間為5小時。

　　護理服務(wù)機構(gòu)未按上述規(guī)定執(zhí)行的，所發(fā)生的費用長護險基金不予支付。

　　第十四條 長護3級的失能人員，延續(xù)護理人員享受長護險待遇限額標準如下：

　　（一）機構(gòu)護理發(fā)生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每天120元，其中床位費不高于每人每天35元；居民參保人員每人每天60元；

　　（二）居家護理發(fā)生的生活照料費用，護理服務(wù)機構(gòu)應當提供A類護理服務(wù)，納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每天105元、居民參保人員每人每天50元；

　　（三）護理服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定提供的醫(yī)療護理費用，按照本市基本醫(yī)療服務(wù)價格進行項目結(jié)算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月1,000元、居民參保人員每人每月500元，其中護理耗材費基金最高支付限額為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

　　（四）設(shè)備使用費用納入支付范圍限額標準為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元。

　　第十五條 長護2級的失能人員享受長護險待遇限額標準如下：

　　（一）機構(gòu)護理發(fā)生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每天30元、居民參保人員每人每天15元；

　　（二）居家護理發(fā)生的生活照料費用，護理服務(wù)機構(gòu)應當提供B類護理服務(wù)，納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每月900元、居民參保人員每人每月450元，一個有效期內(nèi)享受待遇時間不超過12個月；

　　（三）護理服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定提供的醫(yī)療護理費用，按照本市基本醫(yī)療服務(wù)價格進行項目結(jié)算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月500元、居民參保人員每人每月250元，其中護理耗材費基金最高支付限額為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月100元；

　　（四）設(shè)備使用費用納入支付范圍限額標準為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月150元。

　　第十六條 長護1級的失能人員享受長護險待遇限額標準如下：

　　（一）機構(gòu)護理發(fā)生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

　　（二）居家護理發(fā)生的生活照料費用，護理服務(wù)機構(gòu)應當提供C類護理服務(wù)，納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元，一個有效期內(nèi)享受待遇時間不超過12個月；

　　（三）設(shè)備使用費用納入支付范圍限額標準為每人每月100元。

　　第十七條 長護險費用按以下比例支付：

　　（一）生活照料費用和醫(yī)療護理費用

　　1.職工參保人員由長護險基金按機構(gòu)護理75%、居家護理90%的比例支付；

　　2.居民參保人員由長護險基金按機構(gòu)護理70%、居家護理85%的比例支付。

　　（二）設(shè)備使用費用

　　1.長護3級的失能人員，延續(xù)護理人員由長護險基金按90%的比例支付;

　　2.長護2級的失能人員由長護險基金按85%的比例支付;

　　3.長護1級的失能人員由長護險基金按80%的比例支付。

　　第十八條 長護險評估費用按以下標準執(zhí)行：

　　（一）長期失能人員的失能評估費用納入支付范圍的費用標準為每人每次200元，支付比例如下：

　　1.失能評估為長護2-3級的由長護險基金按100%的比例支付；

　　2.失能評估為長護1級的由長護險基金和申請人各按50%的比例支付；

　　3.失能評估為其他情形的，由申請人按100%的比例支付。

　　參保人員申請復評的，失能評估費用按照下列規(guī)定分擔：復評結(jié)論與初評結(jié)論一致的，復評費用由申請人按100%的比例承擔；結(jié)論不一致的，長護險基金及申請人不予支付初評費用，按規(guī)定支付復評費用。

　　（二）延續(xù)護理人員的延續(xù)護理評估費用

　　納入支付范圍的費用標準為每人每次100元，支付比例如下：

　　1.延續(xù)護理評估符合享受長護險待遇條件的，由長護險基金按100%的比例支付；

　　2.延續(xù)護理評估不符合享受長護險待遇條件的，長護險基金及申請人不予支付延續(xù)護理評估費用。

　　第十九條 長護險待遇享受人員出現(xiàn)下列情形之一的，長護險定點機構(gòu)應及時辦理待遇終止手續(xù)：

　　（一）長護險待遇享受人員死亡；

　　（二）自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評估不符合條件；

　　（三）長護險評估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定申請評估；

　　（四）與長護險定點機構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議。

　　長期失能人員因傷病住院并開始享受其他醫(yī)保待遇時，護理服務(wù)機構(gòu)應及時辦理長護險生活照料和醫(yī)療護理待遇暫停手續(xù)，長期失能人員出院后可繼續(xù)享受生活照料和醫(yī)療護理待遇。延續(xù)護理人員在享受待遇期間再次住院的，其生活照料和醫(yī)療護理待遇終止。

第四章 服務(wù)管理

　　第二十條 長護險由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，負責參保登記、基金撥付、待遇審核和日常管理等工作。具體經(jīng)辦操作實施細則由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

　　第二十一條 在本市行政區(qū)域內(nèi)依法批準設(shè)立、獨立登記，具備相應資質(zhì)且具備本辦法規(guī)定的各類相應長護險服務(wù)能力的機構(gòu)，均可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請成為長護險定點機構(gòu)，通過條件評估后，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。長護險定點機構(gòu)包括護理服務(wù)機構(gòu)、設(shè)備服務(wù)機構(gòu)，按規(guī)定分別提供長護險護理服務(wù)和長護險設(shè)備使用服務(wù)。長護險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第二十二條 長護險待遇享受人員發(fā)生的長護險費用由長護險定點機構(gòu)通過信息系統(tǒng)記賬結(jié)算，其中屬長護險基金支付的部分，由長護險定點機構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，按服務(wù)項目結(jié)算；屬個人負擔的部分，由參保人員與長護險定點機構(gòu)結(jié)算。

　　第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可通過招標采購等方式委托商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)協(xié)助長護險的經(jīng)辦相關(guān)事務(wù)工作。

　　受委托的第三方機構(gòu)應按協(xié)議內(nèi)容協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成工作。

　　受委托的第三方機構(gòu)應嚴格按照社會保險法律法規(guī)的規(guī)定，加強長護險信息管理和信息安全保護，控制相關(guān)信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。第三方機構(gòu)泄露長護險信息，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應承擔相應的法律責任。

　　第二十四條 長護險定點機構(gòu)、受委托的第三方機構(gòu)、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的長護險基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　對涉及的長護險定點機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照長護險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定進行處理；對涉及的第三方機構(gòu)按照合同追究其責任。

　　有關(guān)部門及其工作人員違反本辦法規(guī)定，不依法履行職責的，由有權(quán)機關(guān)責令改正，對負有責任的領(lǐng)導人員和直接責任人依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章 基金管理

　　第二十五條 長護險基金來源包括：

　　（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)；

　　（二）職工醫(yī)保參保人員個人賬戶按月劃扣；

　　（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個人繳費部分劃轉(zhuǎn)；

　　（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政補助部分劃轉(zhuǎn)；

　　（五）原長護險試行辦法的基金結(jié)余；

　　（六）基金的利息；

　　（七）其他合法收入。

　　第二十六條 長護險基金納入市財政社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，設(shè)立明細科目單獨核算，專款專用。長護險基金按照劃撥來源，分為職工長護險基金、居民長護險基金，實行分賬核算，任何部門、單位、個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。職工長護險基金、居民長護險基金出現(xiàn)不足支付時，分別由職工醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進行承擔。

　　第二十七條 長護險基金財務(wù)管理按照《財政部 人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)<社會保險基金財務(wù)制度>的通知》（財社〔2017〕144號）和《財政部關(guān)于印發(fā)<社會保險基金會計制度>的通知》（財會〔2017〕28號）執(zhí)行，分別在職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保其他支出科目中據(jù)實核算。市財政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定做好財務(wù)核算工作，真實、完整反映基金收支節(jié)余情況，并定期做好對賬工作。

　　第二十八條 長護險基金收入包括劃轉(zhuǎn)收入、財政補助收入、利息收入和其他收入。

　　第二十九條 長護險基金支出包括生活照料及醫(yī)療護理服務(wù)支出、鑒定評估支出、設(shè)備使用支出和其他支出。

　　第三十條 職工長護險基金和居民長護險基金收支需求分別列入職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應獨立編制長護險基金收支計劃會市財政部門后報市政府。

　　第三十一條 長護險定點機構(gòu)應向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請登記1個銀行結(jié)算賬戶。

　　長護險定點機構(gòu)應規(guī)范財務(wù)管理，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的賬務(wù)核對，及時清理因提供長護險服務(wù)產(chǎn)生的往來賬款。

第六章 附則

　　第三十二條 本辦法實施前已享受長護險待遇的人員，本辦法實施后長護險基金支付標準根據(jù)本辦法第十四條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

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